فرم شکوائیه

 

«شکوائیه»تاریخ: …………………..

 

مشخصات شاکی : نام : ….             نام خانوادگی: ……          نام پدر:    …..        تاریخ تولد:…..

 

نشانی دقیق …………………………………… تلفن همراه…………..

 

مشخصات مشتکی عنه : نام : ……….     نام خانوادگی:     ………………               نام پدر:    ——–       تاریخ تولد: ——–

 

نشانی دقیق:…………………………………………………….. تلفن همراه …………………

 

موضوع: کلاهبرداری وافترا

 

 

تاریخ وقوع جرم:    …   /   …     /  …139روز :               ساعت:               محل وقوع جرم: ………..

 

ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان …………………                            

شرح ماوقع:

با سلام وعرض ادب بدینوسیله به استحضار مي‌رساند:

مشتکی عنه درتاريخ…………………… بابکاربردن مانورها وشیوه های متقلبانه وازراه حیله وتقلب ووعده های واهی و سوء استفاده از رابطه ی دوستی چندساله ی فی مابین ،خودروی اینجانب (پژو405جی ال ایکس )را طی قرارداد شفاهی به مبلغ ……. میلیون تومان خریداری نمودندودر ید ایشان قرارگرفت ومقررشد بعداز تنظیم سند ،ثمن معامله راطی یک فقره چک رمز دار بانکی به اینجانب تأدیه نمایندکه متأسفانه ازتاریخ فوق الذکر تاکنون تأدیه ننموده وطی اظهارنامه ای اعلان نموده اند که اولا” ثمن معامله را تأدیه نموده ام که کذب می باشد ثانیا”به اینجانب افترای سرقت وارد نموده اند که این نیز کذب بوده ودرصورت عدم اثبات در خواست اعاده ی حیثیت دارم با عنايت به ادلة اينجانب كه عبارت از استشهاديه/و شهادت شهود و اظهارنامه ی ایشان مي‌باشد ، تعقيب و مجازات نامبرده به اتهام کلاهبرداری “و” مفتری ” به استناد ماده یک قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشاء واختلاس وکلاهبرداری مصوب 15/9/1367 و همچنین ماده ی 697 ق .م . ا. مصوب 1375مورد استدعاست.

                    کد ملی:

            نام و نام خانوادگی                              امضاء و تاریخ                                                                                

 

تذکر1:درصورت ورود خسارت :

خسارت وارده به این جانب ناشی از عمل مرتکب معادل مبلغ                            ریال است بدین وسیله صدوراجرای قرار تأمین خواسته  نیز مورد استدعاست.

تذکر2:دلایل و مدارک به شرح ذیل تقدیم می گردد:

1-اسامی شهود و آدرس آنها

2-دلایل و مدارک دیگر

                                                                            نام ونام خانوادگی                             امضاء و تاریخ

بدون دیدگاه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

دوازده − پنج =